探索夢號健康聲明表

探索夢號健康聲明表

乘客健康聲明表

為了保障所有乘客和船員的健康與安全,探索夢號要求所有乘客在登船前填寫健康聲明表。請如實填寫以下信息,並確保信息的準確性。

個人信息

  • 姓名:____
  • 性別:____
  • 出生日期:____
  • 國籍:____
  • 護照號碼:____
  • 聯繫電話:____
  • 電子郵件:____

健康狀況

  1. 您是否在過去14天內出現過以下症狀?(請勾選)

    • 發燒 □
    • 咳嗽 □
    • 呼吸困難 □
    • 喉嚨痛 □
    • 其他症狀(請具體說明):____
  2. 您是否在過去14天內曾與確診或疑似COVID-19患者有過接觸? □ 是 □ 否

  3. 您是否在過去14天內曾到訪過高風險地區? □ 是 □ 否

  4. 您是否已完成COVID-19疫苗接種? □ 是 □ 否

    • 如果「是」,請提供接種日期和疫苗品牌:____
  5. 您是否有任何已知的慢性疾病或過敏史? □ 是 □ 否

    • 如果「是」,請具體說明:____

緊急聯繫人信息

  • 緊急聯繫人姓名:____
  • 關係:____
  • 聯繫電話:____

聲明與承諾 本人聲明以上所填寫的信息均屬實,並了解提供虛假信息可能導致的法律後果。本人同意在登船前接受必要的健康檢查,並遵守船上所有的健康和安全規定。

簽名____
日期____

注意事項

  • 請在登船前填寫並提交此健康聲明表。
  • 如有任何健康狀況變化,請及時通知船方。
  • 船方保留根據健康聲明表內容決定是否允許乘客登船的權利。

感謝您的合作,祝您旅途愉快!

探索夢號管理團隊

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