心理治療所收據

心理治療所收據是心理治療機構提供給患者的正式檔案,用於記錄治療服務的相關信息和費用明細。以下是一個常見的心理治療所收據範例,供參考:


心理治療所收據

治療機構名稱:XX心理治療中心
地址:XX市XX區XX路XX號
電話:XX-XXXX-XXXX
統一編號:XXXXXXXXXX

患者姓名:XXX
身份證字號:XXXXXXXXXX
就診日期:20XX年XX月XX日
治療師姓名:XXX
治療時數:X小時
治療項目:個別心理諮詢/團體治療/其他(請註明)

費用明細

  • 治療費用:NT$ XXXX
  • 其他費用(如材料費等):NT$ XXX
  • 總金額:NT$ XXXX

付款方式:現金/信用卡/轉帳
收據編號:XXXXXX

備註

  • 本收據僅供報銷或個人記錄使用。
  • 如需開立醫療費用證明,請向櫃檯申請。

治療機構簽章
(蓋章)
日期:20XX年XX月XX日


此收據可作為患者報銷保險或個人財務管理的依據,建議妥善保存。

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